Директор информационной службы,
20 октября 2023 г.
ИИ выявил схемы мошенничества с ДМС в 5% счетов от российских поликлиник 134 просмотра
Как показало исследование, проведенное InsurTech-компанией Mains Lab, в среднем около 5% счетов, выставляемых российскими поликлиниками по программам добровольного медицинского страхования (ДМС), содержат услуги, которые либо не нужны пациентам, либо физически им не оказаны.
Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) нашли новые способы систематически завышать счета за свои услуги по программам ДМС. Команда Mains Lab проанализировала большие данные о более чем 4 млн случаев оплаты крупнейшими страховыми компаниями услуг ЛПУ и выявила в них паттерны мошенничества. По данным исследования, около 5% счетов от клиник содержат направления на анализы, лечебные курсы, повторные приемы и другие медицинские услуги, которые либо в принципе не нужны пациентам по состоянию здоровья, либо вообще не были оказаны и существуют только «на бумаге».
Решение для поиска завышений в медицинских счетах, разработанное Mains Lab, уже более 5 лет накапливает большие данные о поведении клиник в разных странах. На основании этих накопленных данных с помощью ИИ была построена модель «нормального поведения» клиник. И с учетом этой модели выявлялись аномалии.
Проведенный анализ также наиболее популярные схемы мошенничества. Почти 35% выявленных случаев мошенничества приходится на схему расширения диагноза. Ее суть заключается в том, что обычно страховые быстро запрещают любые услуги, которые не положены по диагнозу. Чтобы обойти это препятствие, пациенту ставят максимально «обтекаемый» диагноз. Это позволяет расширить спектр выписываемых направлений.
Еще 17% случаев приходится на дописывание услуг. При такой схеме фрода в счете пациента, получившего необходимые медицинские услуги, помимо фактически оказанных появляются услуги, которые клиника «дописала». Как правило, они подбираются таким образом, чтобы они не противоречили диагнозу пациента. Также по 16% случаев мошенничества происходят по схемам, связанным с несостоявшимися повторными приемами и неполной посещаемостью лечебных курсов.
Наиболее явное мошенничество происходит в региональных клиниках. Причем это актуально для всех регионов. Так, многие клиники назначают анализы по хроническим болезням пищеварительного тракта абсолютно всем пациентам, обратившимся с болями в районе живота, тогда как в реальной практике они нужны только в 40% случаев.
Как отмечают эксперты, сегодня почти все страховые компании внедряют в свою инфраструктуру ИТ-решения на базе ML-алгоритмов, которые позволяют на раннем этапе идентифицировать услуги, не соответствующие диагнозу. Благодаря этому страховые сокращают свои убытки. Однако очевидно, что это стимулировало развитие новых мошеннических схем. В поисках свежих «решений» для завышений, клиники стали выставлять счета за несуществующие услуги или расширять диагнозы, чтобы направлять пациентов на анализы, которые им не нужны. При этом большинство случаев фрода выглядят клинически обоснованными: ЛПУ маскируют их под обычные, ничем не примечательные наборы услуг, благодаря чему страховые компании их легко согласовывают.
Вся пресса за 20 октября 2023 г.
Смотрите другие материалы по этой тематике: Технологии, Исследования, Страховое мошенничество, Добровольное медицинское страхование, Суды и расследования, Хайтек и инновации
Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте
|
|
![](https://www.insur-info.ru/img/_.gif) |
Архив прессы
|
|
|
![](https://www.insur-info.ru/img/_.gif) |
Текущая пресса
![](https://www.insur-info.ru/img/_.gif) |
| |
30 августа 2024 г.
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Новости-Армения, 30 августа 2024 г.
Группа граждан в Армении пыталась получить страховое возмещение в 1,37 млрд драмов мошенническим путем - СК
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Интерфакс, 30 августа 2024 г.
Отозвана лицензия у «Потребительского общества взаимного страхования активного и социально-ответственного бизнеса»
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
investing.com, 30 августа 2024 г.
Накопить на жизнь. Почему Ренессанс страхование привлекает инвесторов
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
НТВ, 30 августа 2024 г.
ОСГОП в действии: что такое страховая ответственность за пассажира такси
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
СенатИнформ, 30 августа 2024 г.
Финансовой подушкой обладает почти треть россиян
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Интерфакс, 30 августа 2024 г.
Страховщики выплатили 3 млрд руб. в связи с объявлением ЧС с апреля по август
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Кузбасс, Кемерово, 30 августа 2024 г.
Лечение по ОМС в частных клиниках и стоматологиях
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Tazabek, Бишкек, 30 августа 2024 г.
За 7 месяцев объем страховых премий в Кыргызстане вырос на 51,3%, - Финнадзор
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Друг для друга, Курск, 30 августа 2024 г.
В Курске приставы взыскали со страховой компании 243 тыс. рублей в пользу пострадавшего в ДТП
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Вслух.ру, Тюмень, 30 августа 2024 г.
Мужчина заплатит страховой за лечение избитого им знакомого
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
ОренбургМедиа, 30 августа 2024 г.
Оренбуржцы стали реже жаловаться на финансовые организации
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Business FM Новосибирск, 30 августа 2024 г.
Новосибирские водители бьют тревогу: запчасти для авто резко подорожали
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
cbr.ru, 30 августа 2024 г.
Приказ Центрального банка Российской Федерации № ОД-1384 от 30.08.2024
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
ГТРК Владимир, 30 августа 2024 г.
Владимирцам рассказали, как сэкономить на автостраховке
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Амурская правда, Благовещенск, 30 августа 2024 г.
Жалобы амурчан на мошенников выросли в 3,5 раза за первую половину 2024 года
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Авторадио, 30 августа 2024 г.
За неправильный диагноз поликлинику оштрафуют страховщики
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Ведомости, 30 августа 2024 г.
В России могут запустить экспериментальный правовой режим для такси
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
 Остальные материалы за 30 августа 2024 г. |
 Самое главное
 Найти
: по изданию
, по теме
, за период
 Получать: на e-mail, на свой сайт
|
|
|
|
|
|